Амбулаторное лечение коронавирусной инфекции.

Сейчас многие пациенты опасаются ходить в медицинские учреждения, где в тесном, многолюдном помещении с плохой вентиляцией очень высокая вирусная нагрузка. Люди сами ставят себе диагнозы, в интернете черпают информацию по лечению коронавирусной инфекции на дому, часто неграмотную.

Многие, получив положительный тест на коронавирус, в панике скупают в аптеке все возможные препараты и начинают их бесконтрольно глотать. Ведь страшно не лечиться, нас всех запугали. Но единственной правильной схемы лечения не существует. Самолечение опасно, особенно по невежественным рекомендациям. Надеюсь, что эта статья многим поможет правильно сориентироваться.

Причиной заболевания служит коронавирус SARS-CoV-2. Путь заражения воздушно-капельный. Инкубационный период 5-7 дней, во время которого идет борьба вируса с организмом. Если вирус прорвал защиту, то появляются температура, кашель, боль в горле, костях и мышцах, головная боль, как при банальной вирусной инфекции. Специфическим симптомом, характерным только для коронавируса, являются потеря обоняния и изменение вкуса.

При коронавирусной инфекции клинические симптомы длятся от 14 до 30 дней, это норма. Также характерно волнообразное течение заболевания (температура то 40, то через день- два 37,2, то опять 40 градусов).

Температуру тела нужно измерять подмышкой одним и тем же термометром, лучше старинным ртутным самым точным. Динамику температуры правильно оценивать без жаропонижающих средств. При легкой форме температура нормализуется самостоятельно.

Одышка. При повышенной температуре количество дыхательных движений (вдох + выдох) должно быть не более 24 в минуту. Если на КТ матовое стекло, а одышки нет, то сколько бы % легких не было поражено, то вы поправитесь самостоятельно без госпитализации. Врачи должны ориентироваться на симптомы, а не данные КТ при назначении лечения.

Сатурация. В домашних условиях уровень кислорода в крови можно измерять с помощью современных умных часов или пульсоксиметром. В норме показатель должен быть выше 95%. При сатурации ниже 93% развивается кислородное голодание с одышкой, головокружением, сердцебиением.

При легкой форме нет одышки, частота дыхательных движений не более 24 в минуту. Сатурация выше 95%. Большинство пациентов на этой стадии выздоравливают, симптомы обрываются.

Что делать при легкой форме коронавирусной инфекции?
· Не паниковать! Вести себя как при обычной простуде.
· Изолироваться дома в отдельной комнате, пить чай с малиной и клюквенный морс.
· Во время массовой истерии не преувеличивать симптомы, не скупать в аптеке все возможные, ненужные и даже вредные лекарства и не глотать их бесконтрольно.
· Не мчаться на КТ, потому что лечение не зависит от % поражения легочной ткани.
· Не принимать антибиотики, потому что на вирусы они не действуют.
· Не сбивать температуру ниже 38,6°, так как при гипертермии вырабатывается собственный интерферон, убивающий коронавирус. Из жаропонижающих рекомендуется парацетамол, он разрешен к применению детям, беременным и кормящим женщинам. Взрослым людям разрешены и другие НПВП.
· Я сомневаюсь в необходимости противовирусной терапии, так как ВОЗ по-прежнему подчеркивает, что панацеи, гарантирующей победу над коронавирусом, на сегодня не существует.

Согласно последней 9 версии методических рекомендаций Минздрава РФ, при коронавирусе показаны следующие противовирусные препараты:
· Фавипиравир единственный препарат, в показаниях у которого есть коронавирусная инфекция. В аптеках он продается под торговыми наименованиями «Коронавир», «Арепливир» и «Авифавир». Он зарегистрирован по ускоренной схеме для применения в условиях угрозы возникновения и ликвидации ЧС и разрешен к амбулаторному применению. Но практикующие врачи скептически относятся к его эффективности. Нужно ли добровольно на себе проводить клинические испытания малоизученных лекарств, каждый для себя решает сам.
· Ремдесивир обладает противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2, но его применяют только в стационаре для лечения COVID-19 тяжелой степени. При легкой форме амбулаторно не назначается.
· Легкая форма COVID-19 очень похожа на сезонные ОРВИ, поэтому в схему лечения включают человеческий интерферон в нос по 3000 МЕ 5 раз в день до 5 дней и умифеновир (арбидол) в таблетках.

Другие противовирусные препараты (триазоверин, арбидол, ингаверин), продаваемые в аптеке, не имеют доказательной базы.

Среднетяжелое течение.
Сатурация ниже 95%, СРБ выше 30 мг/л.
При КТ легких 1 степени возможно амбулаторное лечение плаквенилом и фавипировиром.
При КТ 2 степени, тяжелых сопутствующих заболеваниях назначаются кортикостероиды и ингибиторы цитокинов в условиях стационара.

Руководитель клиники пульмонологии Федерального научно-клинического центра ФМБА Сергей Аверьянов в одном из интервью сказал, что существует два варианта течения Covid-19:
1. 80% заразившихся коронавирусом выздоравливают сами, независимо от назначенного препарата. У них иммунная система справляется с инфекцией самостоятельно.
2. 20% с COVID-19 иммунная система дает чрезмерный ответ, который медики называют цитокиновым штормом. Стремительное прогрессирование дыхательной недостаточности и тромбозы требуют госпитализации в стационар.

Академик РАН Чучалин А.Г. сформулировал концепцию химического пневмонита, согласно которой воспалительная реакция в легких при коронавирусе – это не классическая пневмония. Это диффузное разрушение легких вирусом с изливанием в альвеолы гиалуроновой кислоты и формированием феномена «матового стекла» на КТ. Дыхательные пузырьки заполнены жидкостью, газообмен не происходит и наступает кислородное голодание со стремительным развитием дыхательной недостаточности и тромбозом. К сожалению, на пневмонит ни антибиотики, ни противовирусная терапия не действуют.

Как понять, когда нужно вызывать скорую медицинскую помощь при коронавирусе? Это зависит от выраженности одышки и уровня кислорода в крови. Госпитализация показана, когда человек задыхается. При частоте дыхания более 24 в минуту и сатурации менее 92% обязательна госпитализация и кислородотерапия (в том числе в положении на животе, в прон- позиции). При тяжелой форме госпитализация обязательна!

Диагностика коронавирусной пневмонии.
Первое место в диагностике занимает компьютерная томография легких.
Вот эмпирическая визуальная шкала поражения легких по КТ:
· КТ 0
· КТ-1 <25%
· КТ-2 25-50%
· КТ-3 50-75%
· КТ-4 >75%.
Тяжесть заболевания и прогноз определяются по площади матового стекла

Лабораторные методы обследования при Covid-19:
· ПЦР тест методом ИФА, а не экспресс.
· В общем анализе крови лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, нормальная СОЭ. По этим данным можно исключить бактериальную инфекцию.
· СРБ – критерий воспалительного процесса. Чем выше показатель, тем больше вероятность поражения легочной ткани.
· Маркером пневмонита служит белок ферритин, его повышение указывает на развитие цитокинового шторма.
· Прокальцитонин – специфический маркер бактериального воспаления.
· Анализ крови на антитела через 3-4 от начала заболевания, когда появятся JgG.

В последней девятой версии методических рекомендаций Минздрава России по коронавирусной инфекции четко указано, что антибактериальная терапия назначается только при присоединении бактериальной инфекции. Как правило, очень тяжелым больным на искусственной вентиляции легких.

Дифференциальный диагноз пневмоний.
При бактериальной пневмонии:
Односторонне поражение легких (очаговое или нижнедолевое) видно на обычной рентгенограмме.
При аускультации легких слышны характерные хрипы.
Появляется гнойная мокрота зеленого цвета.
В ОАК есть воспалительные изменения (лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенная СОЭ).

Ковидная пневмония на КТ легких, в отличие от обычной пневмонии, всегда двусторонняя, локализуется по периферии (под плевральной оболочкой), на начальных этапах имеет вид «матового стекла».
Стандартная рентгенография на ранних стадиях мало информативна и не применяется для диагностики.
Маркерами воспаления служат СРБ и температура тела. При их нарастании нужно не менять/добавлять антибиотик, а усиливать иммуносупрессорную терапию.

Антибиотики не лечат вирусную пневмонию, не действуют на коронавирус! Но в реальной жизни терапевты назначают антибиотики всем подряд при подозрении на ковид, для профилактики вторичной инфекции. Но бактериальная флора при ковидной пневмонии наслаивается очень редко. К тому же, антибиотики не защищают от вторичной флоры, если их назначить с первых дней лечения.

Однако, мне часто звонят родственники, друзья и пациенты, которым на почве страха хочется сразу и навсегда убить «заразу»:
· У меня пропало обоняние, но самочувствие, в принципе, терпимое. Какой антибиотик попить?
· Муж заболел. Азитромицин в аптеке не купить, а какой другой антибиотик для профилактики?
· Заразилась «короной», лечусь дома. Пропила азитромицин, колю цефтриаксон, а температура не спадает, сильно кашляю. Какой еще антибиотик купить?.
· Я чем-то заразился, подозреваю у себя коронавирусную инфекцию. У меня есть блат, какой антибиотик достать?

На все вопросы отвечаю: «НИКАКОЙ». Антибиотики для профилактики и лечения коронавирусной инфекции не нужны! Если не доказана бактериальная инфекция, антибиотики противопоказаны на любом этапе, хоть дома, хоть в больнице. Длительный и выраженный кашель на фоне подтвержденной коронавирусной инфекции, также не является показанием для назначения антибиотиков.

Из-за повального назначения антибиотиков при коронавирусной инфекции развивается устойчивость микробов (антибиотикорезистентность), когда антибактериальные средства перестают действовать и в нужной ситуации уже не помогут. Когда такой пациент попадет в больницу, то его нечем будет лечить.

Азитромицин в начале пандемии назначался всем подряд. Считалось, что в сочетании с гидроксихлорохиноном, он оказывал противовирусное действие. Но в дальнейшем, масштабные исследования не подтвердили высокой эффективности такой схемы для лечения COVID-19. ВОЗ недавно исключила его из однозначно рекомендованных в ранние сроки препаратов, но врачи его до сих пор назначают.
Гидрооксихлорохин (плаквенил) до сих пор входит в Российский стандарт лечения. Он подавляет избыточный иммунитет, но может вызвать грозную аритмию. В серьезных медицинских журналах уже пишут, что его назначение не оправдано.

Летальные исходы при коронавирусной инфекции происходят по двум причинам:
1. Цитокиновый шторм, когда иммунная система уничтожает собственные здоровые клетки и провоцирует воспаление в различных органах. Прогрессирование стремительное. В этой ситуации работают гормоны и моноклональные антитела
2. Множественные тромбы с возникновением инфарктов и инсультов. Для профилактики и лечения этого осложнения назначаются антикоагулянты.

Гормоны. Дексаметазон в низких дозах 6 мг в сутки внутривенно назначается тяжелым пациентам с симптомами цитокинового шторма. Это единственный рекомендованный ВОЗ препарат с доказанной эффективностью при ковид 19. При легкой и умеренной форме у пациентов, не получающих кислород, использование глюкокортикостероидов не рекомендовано. Таблетирование применение не изучено и не стандартизовано.

Моноклональные антитела назначаются только в стационаре при КТ 2 и более степени, СРБ более 50 мг/л и гипертермии выше 38,5 С. Актемра (тоцилизумаб) или артлегия (олокизумаб) или илсира (левилимаб) или кевзара (сарилумаб) быстро приводят к нормализации температуры и исчезновению дыхательной недостаточности.

Антикоагулянты предотвращают образование тромбов в легких и во всех других органах. Дома для профилактики только врач может назначить современные таблетки для разжижения крови строго по показаниям при сердечнососудистых заболеваниях и проблемных венах. Это апиксабан по 2,5 мг 2 раза в сутки или ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки.

Разжижающие кровь гепарины (клексан, фраксипарин) назначаются только в стационаре. Те, кто добывает и вводит их самостоятельно, рискуют попасть в больницу не с «короной», а с кровоизлиянием в мозг или желудочным кровотечением.

Профилактика.
Для первичной профилактики (чтобы не заболеть) академик РАН Чучалин А.Г. рекомендует:
· омега 3 в дозе 300-500 мг в сутки для повышения местного иммунитета;
· витамин Д3 в профилактической дозе 600-800-1000 МЕ в сутки;

Гигиена:
Маски эффективны при воздушно-капельном пути заражения.
Промывание носа и горла после возвращения домой обеспечивает механический саногенез.

Для вторичной профилактики (если уже заболел) академик Чучалин АГ рекомендует:
· витамин В3 (ниацин) чистит альвеолы от гиалуроновой кислоты со 100 мг 2 раза в день, доза постепенно титруется до 1-6 грамм в день. Курс до 6 недель;
· витамин Д3, подбирая дозу индивидуально в зависимости от концентрации витамина в крови до 5-7 тысяч ЕД в сутки;
· витамин А 10000-20000 в сутки 2 месяца;
· L-карнитин при астеническом синдроме 100-200 мг/кг в сутки;
· L-лизин и L-аргинин до 3 грамм в сутки, как доноры оксида азота.

В аптеках нет лекарств. Больные с температурой или их родственники вынуждены бегать по аптекам в поисках нужных лекарств. Не хватает противовирусных препаратов, закончились антибиотики и средства для разжижения крови. Нет их в нашем городке, нет и в Москве. Скупается сразу и всё, что при коронавирусе назначается.

Почему пропали лекарства? Несколько причин:
1. Сезонный рост заболеваемости гриппом, ОРВИ, напряженная ситуация с коронавирусом. Сейчас действительно много больных, которые нуждаются в этих лекарствах.
2. Ажиотажный спрос. Люди в панике скупают впрок все препараты, которые упоминают средства массовой информации, как весной расхватали крупу и туалетную бумагу.
3. С 1 июля 2020 года в России введена обязательная маркировка лекарств через систему «Честный знак». В ноябре Правительство РФ разрешило аптекам продавать лекарства по упрощенному заявительному режиму маркировки. А для дистрибьюторов остался прежний разрешительный порядок уведомления с задержками и срывами поставок.

Дыхательная гимнастика по Стрельниковой и постуральный дренаж эффективны, бесплатны и не являются дефицитом, как лекарственные средства.