Остеопороз

В России остеопороз имеет каждая третья женщина и каждый четвертый мужчина в возрасте старше 50 лет. Эта «немая эпидемия» часто протекает без видимых симптомов до возникновения первого перелома.

Остеопороз принято подразделять на первичный и вторичный.

Причиной первичного остеопороза являются возрастные изменения костной ткани (сенильный остеопороз) и менопауза у женщин (постменопаузальный остеопороз).

Наиболее частые причины вторичного остеопороза.
• Эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет);
• Хирургическая стерилизация, снижение функции половых желез у женщин и мужчин;
• Ревматические заболевания;
• Заболевания крови (миеломная болезнь, лейкоз, лимфома);
• Генетические нарушения (несовершенный остеогенез и др.);
• Прием глюкокортикоидов более 3 месяцев;
• Лекарственные средства (бензодиазепины, антиконвульсанты, антидепрессанты, нейролептики, фуросемид, варфарин, ингибиторы протонной помпы, гормональные препараты и др.).

Факторы риска остеопороза и переломов.
• Возраст старше 65 лет;
• Женский пол;
• Склонность к падениям;
• Наследственность (семейный анамнез остеопороза, переломы шейки бедра);
• Низкая физическая активность;
• Длительная иммобилизация;
• Недостаточное потребление кальция;
• Дефицит витамина Д;
• Индекс массы тела меньше 20 или вес менее 57 кг.

Лабораторное обследование при подозрении на остеопороз.
• Общий анализ крови;
• Кальций и фосфор в крови и моче. У здоровых людей концентрация уровня кальция крови составляет от 2,25 до 2,75 ммоль/л. При первичном остеопорозе уровень кальция крови остается в норме. Низкий уровень кальция крови требует коррекции перед назначением специфического лечения остеопороза. Высокий уровень кальция является противопоказанием для назначения препаратов кальция и витамина Д. Повышение уровня кальция больше чем в 3 раза требует исключения гиперпаратиреоза.
• Анализ крови на гормоны щитовидной и паращитовидной железы;
• Щелочная фосфатаза;
• Общий белок и фракции;
• Витамин Д в сыворотке крови;
• Половые гормоны.

Клиническая картина остеопороза.
Остеопороз позвоночника длительное время протекает бессимптомно. Боль в спине пациент связывает с имеющимся в течение многих лет остеохондрозом. Резкая боль в спине возникает после неловкого движения и обычно связана с переломом позвонка. Наиболее часто переломы возникают в нижнем грудном и верхнем поясничном отделах позвоночника.

Каждый компрессионный перелом уменьшает рост на 1,5-2 см. Некоторые больные приобретают «карликовый» вид, их рост уменьшается на 10-16 см. Часто перелом выявляется случайно или диагноз устанавливается после изменения осанки с формированием грудного гиперкифоза или «вдовьего горба».

Для остеопороза характерны переломы ребер, шейки бедра, предплечья при минимальной травме. Описаны переломы бедра при неловком повороте в постели или неловком усаживании на стул, переломы лучевой кости при падении дома на скользком полу, хирургической шейки плечевой кости при падении вбок во время прополки огорода после дождя.
Не характерны переломы пальцев и черепа.

Показания для рентгенографии позвоночника для исключения перелома позвоночника.
• Боль в спине в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков: возраст старше 55 лет, дебют боли в возрасте старше 50 лет, связь боли с травмой, длительный прием кортикостероидов;
• Выраженный грудной кифоз;
• Уменьшение роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с 25-летним возрастом.

При рентгенографии выявляется снижение плотности костей, клиновидная деформация сломанного позвонка. Рентгенография позвоночника позволяет исключить метастазы, опухоли и туберкулез позвоночника.

Денситометрия является золотым стандартом диагностики остеопороза.
Денситометрия измеряет минеральную плотность костной ткани. Диагноз остеопороз можно поставить при исследовании поясничного отдела позвоночника, шейки бедренной кости и дистальной трети костей предплечья.
Снижение минеральной плотности костной ткани на 1-2,5 стандартных отклонения от нормы, которое обычно не сопровождается патологическими переломами костей, обозначается как остеопения. Снижение более чем на 2,5 стандартных отклонения – остеопороз.

Показания к денситометрии.
• Все женщины старше 65 лет и мужчины старше 70 лет;
• Женщины после менопаузы в возрасте до 65 лет и мужчины до 70 лет, имеющие факторы риска остеопороза и переломов;
• Взрослые с переломами при низком уровне травмы;
• Длительный прием лекарств, снижающих костную массу;
• Любой пациент, которому планируется лечение остеопороза;
• Любой пациент, которому проводится терапия остеопороза для оценки эффективности лечения.

Лечение остеопороза
Для предупреждения тяжелых последствий остеопороза важна ранняя диагностика и своевременно начатое лечение. Терапия остеопороза должна назначаться пациентам с отклонениями -2,5 и меньше при денситометрии. При переломах позвоночника или конечностей при незначительной травме лечение назначают и без денситометрии.
Лечением остеопороза занимаются участковые терапевты. При необходимости пациенты направляются на консультацию к специалисту центра остеопороза.

Немедикаментозные методы:
1. Ходьба, тренировка равновесия. Прыжки и бег противопоказаны;
2. Употребление в пищу продуктов, богатых кальцием (молочные продукты, кунжут);
3. Снижение риска падений (лечение сопутствующих заболеваний, коррекция зрения и лекарственной терапии, устойчивая обувь, обустройство безопасной домашней обстановки).
4. Кальций и витамин Д обязательно включаются в любую схему лечения остеопороза. Суточная норма кальция (с учетом продуктов питания) 1000-1500 мг, витамина Д 800-2000 МЕ. Карбонат кальция плохо усваивается у пожилых, лучше переносятся цитрат и лактат кальция в сочетании с активной формой витамина Д3.

Медикаментозные методы:
Целью лечения остеопороза является повышение прочности костей и снижение риска переломов.
Препаратами выбора в лечении остеопороза являются бисфосфонаты (алендронат, ибандронат, ризедронат, золендроновая кислота). Лечение остеопороза должно проводиться не менее 3-5 лет. Всем больным, получающим патогенетическую терапию, должны назначаться препараты кальция и витамин Д.

Оценка эффективности лечения проводится с помощью денситометрии через 1-3 года от начала терапии, но не чаще 1 раза в год. Для динамической оценки правильно использовать один и тот же аппарат. Периферическая денситометрия с этой целью не применяется.
Лечение эффективно, если минеральная плотность костной ткани увеличилась или осталась на прежнем уровне. Продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом свидетельствуют о плохой приверженности пациента лечению.

Для уменьшения болевого синдрома при переломах рекомендуется постельный режим от нескольких дней до 2 недель. Более длительная иммобилизация приводит к прогрессированию остеопороза. При снижении интенсивности болей больному разрешают передвигаться в ортопедических корсетах и с помощью костылей.

Назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, лечебные блокады. При стихании обострения назначается лечебная физкультура, легкий массаж, лазеротерапия, физиотерапия при отсутствии противопоказаний, иглотерапия.
Мануальная терапия таким больным абсолютно противопоказана.

Профилактика остеопороза.
1. Адекватный прием кальция с пищей, достаточное поступление витамина Д. При их дефиците показан дополнительный прием препаратов кальция (в виде карбоната или цитрата) и витамина Д. Для профилактики дефицита витамина Д необходимы прогулки солнце с открытыми руками и лицом, употребление в пищу жирного молока, жирной рыбы и рыбьего жира.
2. Активный образ жизни, физические упражнения, ходьба;
3. Женщинам моложе 60 лет в постменопаузе может быть назначена заместительная гормональная терапия в течение 5 лет с учетом противопоказаний и возможного риска осложнений;
4. Отказ от курения, злоупотребления кофе.

Типичный клинический пример. Посмотрите на свою пожилую маму. Она жалуется на боли в грудной клетке, посещает различных врачей, принимает препараты от сердечных, легочных и «остеохондрозных» проблем. Внешне худенькая, сутулая. С годами ее рост уменьшился на 4 см. А у бабушки был перелом шейки бедра при падении с высоты собственного роста. В этом случае факторы риска налицо. Если есть возможность, сделайте денситометрию.
Высокий риск переломов является абсолютным показанием к назначению фармакотерапии даже без определения минеральной плотности кости. Но не ждите перелома, обратитесь к врачу и начинайте лечение остеопороза.