Обезболивание при онкологии.

Причины боли у онкологических больных.

• Повреждение внутренних органов, нервов, костей и других тканей опухолью, метастазами.
• Другие неонкологические заболевания, пролежни, боли в суставах при обездвиженности больного.
• Боль от побочных эффектов лучевой терапии, химиотерапии, хирургического удаления опухоли.

Лечебная тактика обезболивания при различных онкологических заболеваниях разработана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и) и принята во всем мире. Лестница обезболивания состоит из 3-х ступеней. Анальгетики назначаются поэтапно в зависимости от выраженности болевого синдрома. Переход к следующей, более сильной группе анальгетиков, возможен только при неэффективности предыдущей в максимальной дозе в комбинации с адъювантами.

Интенсивность боли определяет больной, а не его родственники.
Для оценки эффективности лечения рекомендуется ведение дневника боли с фиксированием даты, времени приема, дозы, пути введения, продолжительности действия и побочных эффектов.

Ступень 1. Лечение слабой боли начинают с нестероидных противовоспалительных средств, которые продаются в любой аптеке без рецепта врача. Препараты подбираются с учетом противопоказаний и индивидуальной переносимости больного. Чем эффективнее лекарство снимает боль, тем вреднее оно для желудка, поэтому при высоком риске гастропатии одновременно рекомендуется омепразол или нольпаза.

Ступень 2. Лечение боли умеренной интенсивности.
На этом этапе к максимальной дозе нестероидного противовоспалительного препарата добавляется минимально эффективная доза трамадола в таблетках. Постепенно доза трамадола увеличивается до 400 мг в сутки (по 50 мг до 8 раз в день или по 100 мг 3-4 раза в день), а таблетки меняются на внутримышечные инъекции по 100 мг 4 раза в сутки каждые 6 часов. Обезболивающее действие наступает через 30-40 минут после приема таблетки или через 5-10 минут после внутримышечной инъекции. Длительность действия от 4 до 6 часов.

Побочные действия. Трамадол часто вызывает тошноту с рвотой, запоры и сонливость. При тошноте и рвоте таблетки можно заменить на инъекции.
Медикаментозная коррекция побочных эффектов такая же, как и при обезболивании на 3 ступени (см. ниже).

Взаимодействие с другими препаратами:
Транквилизаторы, седативные средства взаимно потенцируют эффекты.
Осторожность необходима при одновременном назначении с нейролептиком, антидепрессантом, карбамазепином. Нельзя вводить в одном шприце с диклофенаком, реланиумом.

Комбинации снижают болевой синдром меньшей дозой трамадола и позволяют как можно дольше задержаться на 2 ступени обезболивающей лестницы. При грамотном обезболивании потребность в наркотических анальгетиках можно значительно отсрочить.

При умеренной боли вместо трамадола врач может назначить пластырь дюрагезик 12,5 мкг/час или таргин в таблетках в дозе 2,5 мг/5 мг

Ступень 3. Лечение сильной боли.
На наркотическую ступеньку следует переходить только при неэффективной комбинации 400 мг трамадола с адъювантными анальгетиками. Опиоидные анальгетики намного сильнее по обезболивающему действию, но и страшнее по побочным эффектам. А вот обратно вернуться на 2 ступень будет невозможно!

Промедол или морфин выписываются на специальных рецептурных бланках строгой отчетности. С 1 июля 2015 года законодательно изменился порядок выписки таких рецептов:

• Выписать рецепт имеет право участковый терапевт, а не только онколог.
• Не нужна справка из онкодиспансера о необходимости симптоматической терапии.
• Рецепт действителен не 5, а 15 дней.
• В одном рецепте можно выписать в 2 раза большее количество препарата перед длинными праздниками или при отъезде онкобольного.
• Врач имеет право выписать рецепт на дому, в поликлинике лично больному или его родственнику.
• Не нужен полный возврат пустых ампул и других использованных упаковок для выписки нового рецепта.

Подбирают минимально эффективную дозу на препарате с периодом полувыведения 4 часа, дозируя его «по необходимости». Затем переходят на пролонгированное лекарство, разделив суточную дозу на 2-3 введения.

Таргин -- таблетка пролонгированного действия в комбинации налоксон/оксикодон 2,5мг/5 мг; 5 мг/10 мг; 10 мг/20 мг; 20 мг/40 мг. Доза подбирается индивидуально в зависимости от выраженности боли и чувствительности больного. Эффект 2,5 мг/5 мг таргина соответствует 50-100 мг трамадола в таблетках. Переносится легче опиоидных анальгетиков, дает меньше побочных эффектов, в том числе опиод индуцированных запоров.

Дюрагезик Пластырь с фентанилом под названием дюрагезик в дозе 12,5; 25; 50; 75 или 100 мкг/час клеится на неповрежденную кожу на 3 суток, но некоторым пациентам требуется замена через 2 суток.

Побочные действия опиоидов обычно возникают в начале приема препарата или в период повышения дозы. Наиболее часто встречаются тошнота, запор и психические нарушения.
При запоре применяются слабительные препараты:

• Дюфалак 15-60 мл в сутки стимулирует перистальтику, задерживает жидкость в просвете кишечника.
• Сенна 15 мг в сутки (максимальная суточная доза 8 таблеток). Начало действия через 6-12 часов.
• Бисакодил 10-20 мг в ректальных свечах. Начало действия до 1 часа.

При тяжелом запоре с каловыми камнями в прямой кишке лечение начинают с введения глицериновых свечей в задний проход для размягчения каловых масс. Затем удаляют каловые камни ручным способом (пальцем в медицинской перчатке). После этого делают сифонную клизму и дают слабительное через рот.

Психические нарушения (галлюцинации, бред) требуют снижения дозы опиоида или его замены, а также назначения антипсихотика и/или бензодиазепина.

Миоклонус – это внезапные насильственные подергивания мышц, которые значительно усиливают боль при костных метастазах. При этом необходима замена опиоида или снижение его дозы с повышением дозы адъювантных анальгетиков + клоназепам 0,5-1 мг на ночь или диазепам.

При зуде и крапивнице применяются антигистаминные средства.
При задержке мочи требуется установка катетера.

Тошнота и рвота обычно исчезают через несколько дней от начала приема препарата. Рекомендуется принимать прохладную пищу без запаха, небольшими порциями и противорвотные средства:

• Метоклопрамид (церукал) 5-20 мг каждые 6-8 часов.
• Прохлорперазин 5-20 мг каждые 4-6 часов внутрь или галоперидол 0,5-5 мг каждые 4-8 часов.

При тошноте, рвоте и нарушении глотания вместо таблеток используются другие пути введения:

• Подкожные или внутривенные инъекции. При кахексии, мышечной атрофии не рекомендуется вводить анальгетики внутримышечно.
• Ректальный путь при отсутствии патологии в этой области и регулярном стуле. Наличие кала в прямой кишке затрудняет всасывание лекарства.
• Через желудочный зонд.
• Сублингвальный (под язык пастилки для рассасывания).
• Через катетер эпидурально или интратекально, но для этого требуется специально обученный врач и дорогие расходные материалы.
• Трансдермальный (через кожу) в виде пластыря с фентанилом.

Адъювантные анальгетики в комбинации с препаратами любой ступени лестницы лечения боли усиливают обезболивающий эффект, позволяют отстрочить переход на следующую ступень, не повышать дозу и улучшить качество жизни онкобольных.

При нейропатической боли к трамалу или опиоиду добавляют антидепрессант, противосудорожный препарат и пластырь с лидокаином.

Антидепрессанты устраняют тревогу, улучшают сон и настроение.

• Амитриптиллин по 10 мг 2 раза в день или 20-25 мг на ночь с постепенным повышением дозы. Относительные противопоказания: аритмия, аденома простаты, закрытоугольная глаукома. Обезболивающий эффект наступает через 7-10 дней от начала приема.
• Венлафаксин – современный антидепрессант, по обезболивающему эффекту уступающий амитриптиллину. Доза титруется от 37,5 мг 2 раза в день до минимально эффективной, но не более 375 мг в сутки. Эффективен при эпизодической боли.

Противосудорожные средства особенно эффективны при стреляющей боли.

• Карбамазепин (финлепсин).
• Габапентин (габагамма, конвалис) в суточной дозе от 900-3600 мг
• Прегабалин (лирика).

Лидокаин
5% пластырь под названием версатис клеится от 1 до 3 пластин на область боли на 12 часов с последующим 12 часовым перерывом.

Дексаметазон устраняет отек головного мозга и снижает компрессию нервов, оказывает противовоспалительное действие.
Дексаметазон 4-24 мг в сутки в сочетании с анальгетиками 2 или 3 ступени эффективен при метастазах в кости или печень, повышает аппетит.

Нейролептики усиливают обезболивающее действие анальгетиков, устраняют тошноту, рвоту и галлюцинации, обладают снотворными свойствами.

• Галоперидол.
• Аминазин.

Транквилизаторы потенцируют седативное действие опиоидов, нормализуют сон, устраняют тревогу.

• Реланиум
• Феназепам.

Специфическая острая прорывная боль в при онкологических заболеваниях. 1. Ситуационная боль при движениях, гигиенических процедурах. Для предупреждения такой боли перед провоцирующими факторами (клизмой, ванной) лучше ввести анальгетик короткого действия.
2. Спонтанная боль без явной причины плохо поддается контролю. Рекомендован постоянный прием адъювантных анальгетиков.
3. Боль окончания действия дозы связана со снижением концентрации анальгетика в крови.Из этой ситуации есть несколько выходов:

• Разделить ту же суточную дозу на большее количество приемов (трамадол принимать не по 100 мг 2 раза в день, а по 50 мг 4 раза в день).
• Увеличить разовую дозу препарата без превышения максимальной суточной дозы, оставив тоже количество раз приема (трамадол был по 50 мг 3 раза в день, стал по 100 мг 3 раза в день).
• Добавить еще одну дозу в дополнительный прием, увеличив суточную дозу (трамадол был по 100 мг 2 раза в день через 12 часов, а стал по 100 мг 3 раза в день через 8 часов).
• Между введением анальгетика принимать другие средства (трамадол оставить по 100 мг 2 раза в день, но между приемом трамадола найз по 100 мг 2 раза в день).

При частых «прорывах» обсудить изменение схемы лечения с доктором.

Инвазивные методы лечения при наличии специалистов и оборудования.

• Внутриспинальное введение анальгетиков.
• Блокада нервов, чревного сплетения.
• Радиочастотная абляция или лучевая терапия болезненных метастазов.
• Вертебропластика при нестабильности позвоночника вследствие инвазивного роста опухоли

Нелекарственные методы.

• Гипноз, общение со священником, молитва, медитация, аутотренинг, арт-терапия, музыкотерапия, хобби.
• Домашние питомцы.
• Лечебная физкультура, иммобилизация, лечение положением, ортопедические корректоры (шины, корсеты, фиксаторы).
• Тепло или холод, массаж рук, ног, нежное поглаживание над очагом острой прорывной боли в ожидании начала действия быстрого анальгетика.
• ЧЭНС, акупунктура (в иностранных источниках).

Принципы обезболивания при онкологии:

1. Поэтапное назначение анальгетиков в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Подниматься снизу вверх по трем ступеням лестницы ВОЗ.
2. Титрование дозы. Начинать с минимально эффективной дозы, постепенно увеличивая её до достижения обезболивающего эффекта, появления побочного действия или максимальной суточной дозы.
3. Перед переходом на следующую ступень попробовать комбинацию с адъювантными анальгетиками.
4. Обезболивать «по будильнику», системно или «как доктор прописал» с соблюдением рекомендованной дозировки и интервала введения. Ошибочно экономить медикаменты, терпеть и вводить «по требованию» только при невыносимой боли. Следующая доза должна предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она вновь возникнет.
5. Индивидуальный подбор препарата с учетом его эффективности и переносимости.
6. Таблетки и пластыри предпочтительнее уколов. Инъекции только в экстренных или крайних случаях, когда другие формы неэффективны или невозможны. Например, при рвоте и кишечной непроходимости, когда нарушается всасывание таблеток.
7. Ночью больной и его родственники должны спать. Для этого перед сном анальгетик вводится в большей дозе (если это возможно без передозировки) и/или в комбинации с седативными средствами. Не нужно будить спящего больного, а пропущенную дозу принять при пробуждении.
8. Дифференцировать физическую и душевную боль. Психогенные боли на фоне тревоги и депрессии с эмоциональными переживаниями, безнадежностью, потерей смысла жизни, чувством страха снимаются не анальгетиками, а специальными психотропными средствами, с помощью психологов, психиатров или священников.

Вывод.
Боль на всех стадиях рака должна быть купирована или снижена до терпимого уровня.