Мигрень у женщин
Менструальная мигрень характеризуется более тяжелыми и длительными приступами и неэффективностью стандартной терапии, приводит к резкому снижению качества жизни. Молодые женщины по несколько дней ежемесячно не могут работать, учиться, выполнять домашние обязанности.
В Международной классификации головной боли выделяют два типа менструальной мигрени
Истинная менструальная мигрень. Приступы мигрени без ауры возникают на 1-2 день менструации (в пределах -2 до + 3 дней) и не возникают в другие периоды цикла.
Мигрень, связанная с менструацией. Приступы мигрени без ауры возникают на 1-2 день менструации (в пределах -2 до +3 дней), а кроме того и в другие периоды менструального цикла.
Менструальный цикл и мигрень. Менструальную мигрень связывают с падением уровня эстрогенов в конце менструального цикла.
Клиническая картина менструальной мигрени Для менструальной мигрени характерны приступы мигрени без ауры, продолжительностью 4–72 часа (без лечения). Пульсирующие выраженные головные боли односторонней локализации в области лба, виска, глаза, усиливающиеся при обычной физической нагрузке, ходьбе. Сопровождаются тошнотой или рвотой, светобоязнью, непереносимостью громких звуков. Для постановки диагноза необходимо как минимум пять типичных приступов, а также исключение других причин возникновения головных болей.
В условиях амбулаторного приема при дефиците времени, пациентке нужно задать три вопроса для постановки диагноза:
Бывают ли головные, связанные с менструальным циклом (возникающие в период времени за два дня до наступления менструации и три дня после наступления менструации), большую часть менструальных циклов?
Головные боли, связанные с циклом, значительно тяжелее, чем обычно?
Когда у Вас развивается головная боль, связанная с менструальным циклом, то свет раздражает Вас больше, чем обычно?
При положительных ответах можно заподозрить менструальную мигрень.
Дневник головной боли
Для эффективного лечения и профилактики менструальной мигрени рекомендуется ведение дневника головной боли, который помогает выявить связь приступов мигрени с месячными и другими провоцирующими факторами, оценить эффективность лечения и профилактики. Втечение трех месяцев пациентка должна заполнять в дневнике дни менструаций, дни мигренозной головной боли, дни другой головной боли.
В дневнике также необходимо регистрировать частоту, интенсивность, длительность головной боли, используемые лекарственные средства и сопутствующие симптомы.
Лечение менструальной мигрени состоит из купирования приступа и профилактики в межпри ступный период. Основные требования к лекарственным препаратам – эффективность, относительная безопасность и быстрота действия.
Для купирования приступа используют 3 группы препаратов, как и при лечении простой мигрени:
- Нестероидные противовоспалительные средства или анальгетики;
- Препараты спорыньи;
- Триптаны.
При легких и средних по интенсивности приступах начальная терапия включает обезболивание в сочетании с противорвотным средством или без него. Если в продроме появляется тяжесть в желудке, тошнота, то церукал лучше принять еще до развития приступа головной боли для профилактики рвоты и лучшего всасывания анальгетика. Рекомендуются:
- Ацетилсалициловая кислота (упсарин упса 1000 мг или аспизол в/м или в/в) или
- Парацетамол (эффералган 1000 мг). Эффективность парацетамола при мигрени ниже, чем у ацетилсалициловой кислоты.
- Ибупрофен (нурофен) 400-800 мг или
- Вольтарен рапид 50 мг в саше или
- Кеторолак обладает самой выраженной анальгезией.
Дозы должны быть в 2 раза больше, чем для купирования головной боли напряжения.
Необходимо помнить, что при употреблении более 15 таблеток в месяц в течение 2-3 месяцев развиваются абузусные головные боли.
При подборе препарата анальгетики и противовоспалительные препараты следует использовать при легких и умеренных приступах, не чаще чем 10 дней в месяц. Необходимо избегать приема комбинированных анальгетиков, содержащих опиаты, барбитураты, кодеин, которые резко повышают риск развития абузусной головной боли.
Если препараты этой группы не купируют приступ полностью, то необходимо назначить триптаны или алкалоиды спорыньи.
Препараты спорыньи обладают мощным сосудосуживающим действием и тем самым купируют мигренозный приступ. Наиболее безопасен и эффективен дигидергот назальный аэрозоль. Эргота мин назначают не более 2 мг под язык или 4 мг в свечах. При передозировке или повышенной чувствительности возможны боль за грудиной, парестезии в конечностях, рвота, понос. Меньше побочных эффектов у комбинированных препаратов, содержащих эрготамин и кофеин — кофетамин, кофергот, вазобрал и др.
Триптаны подбираются индивидуально. Лучший препарат тот, который помогает.
Суматриптан (имигран) по 50–100 мг внутрь или 6 мг подкожно. В нашей стране суматриптан выпускается в виде таблеток под торговым названием амигренин, имигран, сумамигрен, в виде аэрозоля имигран и в виде свечей тримигрен.
Золмитриптан (зомиг) — 2,5 мг внутрь;
Наратриптан (нарамиг) — 2,5 мг внутрь;
Элетриптан (релпакс) — 40 мг и др.
Релпакс обладает максимальной эффективностью и минимальными побочными действиями.
При развитии приступа мигрени выраженной или умеренной интенсивности, следует принять 1 таблетку препарата. Если же через 2 часа боль уменьшилась, но не прошла совсем, рекомендуется принять еще одну таблетку препарата. Если через 2 часа после приема нет положительной динамики, то препарат в следующий приступ нужно заменить. Эффективный препарат нужно всегда носить с собой. Не следует применять препарат чаще 2 раз в неделю, чтобы избежать побочных эффектов и триптановой абузусной головной боли. Также не следует превышать максимальные суточные дозы.
Основными противопоказаниями для назначения триптанов являются сердечнососудистые заболевания: ИБС, перенесенный инфаркт миокарда или инсульт, артериальная гипертензия, заболевания периферических сосудов.
При тяжелом приступе мигрени рекомендуется комбинировать НПВП и триптан.
Правильный выбор препарата для эффективного лечения приступа является непростой задачей, решение которой зависит от тяжести мигренозного приступа, сопутствующих заболеваний, прошлого опыта применения препаратов. При выраженной тошноте и рвоте следует избегать приема лекарств внутрь. Предпочтительны интраназальный, ректальный, внутривенный или внутримышечный пути введения.
Для купирования приступа менструальной мигрени наиболее эффективны триптаны при приеме в самом начале головной боли в адекватной терапевтической дозе.
Профилактика менструальной мигрени
Основная задача профилактического лечения – снижение частоты приступов, уменьшение их интенсивности и улучшение качества жизни.
Лекарственная профилактика проводится при частых мигренозных атаках (более 2 в месяц), не связанных с месячными. Назначаются топирамат 100 мг в сутки, амитриптиллин 50 мг в сутки, обзидан 40–80 мг или верапамил 40–80 мг в сутки.
Другой формой профилактики менструальной мигрени является гормональная терапия (оральные контрацептивы у молодых женщин или препараты для заместительной гормональной терапии при климаксе). Необходимо помнить, что назначение оральных контрацептивов пациенткам с мигренью с аурой повышает риск развития инсульта. Поэтому перед началом курса лечения необходимо провести дополнительное обследование для исключения других факторов риска развития инсульта.
При истинной менструальной мигрени показана кратковременная профилактика. За два дня до ожидаемой менструации на 5–7 дней назначаются нестероидные противовоспалительные средства (индометацин) или эстрогенсодержащие средства.
Немедикаментозные методы терапии менструальной мигрени включают в себя психотерапию, иглорефлексотерапию, внутритканевую электростимуляцию, массаж, гимнастику, постизометрическую релаксацию, гирудотерапию.
Выявление триггерных факторов и их устранение значительно снижает количество и тяжесть мигренозных атак. Чаще всего провоцируют мигрень:
Пищевые продукты: шоколад, сыры, цитрусовые, кофе, колбасы, сосиски;
Алкоголь: красное вино, шампанское, пиво.
Яркий свет, телевизор, компьютер, громкий шум, сильные запахи, вестибулярные раздражители (поездки в транспорте);
Стресс, длительный отдых, недосыпание или избыточный сон, переутомление.
Физическая активность;
Голодание или большие перерывы между приемами пищи.
Лекарственные препараты: нитроглицерин.
Беременность, лактация и мигреньУ 70% женщин, страдающих мигренью, во время беременности отмечается значительное улучшение, до полной ремиссии в третьем триместре.
Для практикующих врачей всегда важен вопрос, какие средства для профилактики и купирования мигренозных приступов можно рекомендовать пациенткам с мигренью во время беременности и лактации.
При подборе терапии всегда необходимо помнить, что любой лекарственный препарат может оказать неблагоприятное действие на плод на любом сроке беременности. Эмбрион наиболее уязвим в период органогенеза с 3 по 8 неделю после оплодотворения, когда происходит формирование органов и тканей и пороки развития возникают наиболее часто. Во 2 и 3 триместре беременности лекарственные средства могут влиять на рост и развитие плода или оказать на него токсическое действие. При назначении лекарственного средства необходимо учитывать его проникновение через плацентарный барьер. Назначать лекарства во время беременности нужно строго по показаниям. Использовать только те средства, которые испытаны многолетней практикой. Доза должна быть минимально эффективной. Лекарственные препараты беременной следует назначать лишь в том случае, если ожидаемая польза превышает возможный риск для плода.
Тем не менее, существуют данные об относительной безопасности низких терапевтических доз следующих препаратов:
в первом триместре: парацетамол, ибупрофен, метоклопрамид, пропранолол;
во втором триместре: парацетамол, ибупрофен, аспирин, метоклопрамид, пропранолол, амитриптиллин, верапамил;
в третьем триместре: парацетамол, метоклопрамид, пропранолол, верапамил;
в период лактации: парацетамол, ибупрофен, пропранолол.
При ведении пациенток с мигренью во время беременности и лактации акцент должен делаться, прежде всего, на немедикаментозном лечении, соблюдении режима питания, сна, отдыха и физических нагрузок.
Амитриптиллин в низких дозах можно применять для лечения бессонницы у беременных.
Ацетилсалициловая кислота противопоказана в 1 и 3 триместре. Оказывает тератогенное действие (расщепление твердого неба, ВПС). В высоких дозах в конце беременности возможны преждевременное закрытие артериального протока, стойкая легочная гипертензия и ядерная желтуха у новорожденных. В 2 триместре разрешено разовое применение по строгим показаниям в низких дозах. Могут наблюдаться снижение агрегации тромбоцитов и риск геморрагии, замедление начала родовой деятельности и ее удлинение с повышенной кровопотерей.
Верапамил может вызвать гипоксию плода.
Пропранолол. Возможны задержка роста плода, гипогликемия и брадикардия у новорожденных.
Метоклопрамид. Нет сведений о вредном воздействии, но рекомендуется применение лишь при необходимости. Считается средством выбора при рвоте беременных.
Парацетамол. Нет сведений о вредном воздействии, средство выбора в качестве анальгетика и жаропонижающего.
Ибупрофен. Можно использовать в 1 и 2 триместрах, но с 30-й недели исключить.
При кормлении грудью необходимо учитывать количество лекарства в грудном молоке.
Парацетамол. Количество в грудном молоке слишком мало, чтобы оказать вредное воздействие. Анальгетик выбора при кормлении грудью.
Ибупрофен применять с осторожностью. Количество в грудном молоке слишком мало, чтобы оказать вредное воздействие. Анальгетик выбора при кормлении грудью.
Эрготамин при приеме кормящими женщинами может оказать токсическое действие на младенца.
Мигрень и менопауза
Во время менопаузы у большинства пациенток с мигренью частота приступов уменьшается более чем на 50%, также облегчается течение мигрени. Лечение мигрени в этот период проводится по тем же принципам, что и мигрени в целом.
О положительном результате лечения мигрени принято говорить в случае уменьшения частоты мигренозных приступов и количества дней головной боли на 50% и более по сравнению с исходным периодом у 50% пациентов.