Ольга Дмитриевна Трофимова
Врач-невролог высшей категории, специалист по рефлексотерапии, гирудотерапии, внутритканевой электростимуляции
Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения (КПС)
«Не лечите грыжу, которая не болит. Пожалуйста, помогите мне!».
С уважением, Ваш крестцово-подвздошный сустав.
С уважением, Ваш крестцово-подвздошный сустав.
Крестцово-подвздошный сустав вызывает боль в нижней части спины у 50% пациентов, а вот обнаруженная на МРТ грыжа диска только у 1%.
КПС соединяет подвздошную кость таза с крестцом. И он, как любой другой сустав, может болеть!!! Дисфункция подразумевает дегенеративно-дистрофические изменения (привычнее звучит артроз) в отсутствии онкологических заболеваний, травм или ревматического воспаления. КПС может имитировать корешковые боли с иррадиацией в пах, влагалище, яичко, ягодицы и нижнюю конечность по ходу седалищного нерва вплоть до стопы.
Клинический случай.
В очередной раз зазвонил телефон. Но вместо записи на прием на другом конце трубки раздаются сплошные рыдания. Слышу только 2 слова: грыжа и операция. Пытаюсь успокоить. Выясняю, что женщине 65 лет. Зимой, поскользнувшись, упала на ягодицы. Переломы в больнице исключили, но лечение не помогает. А сегодня бесплатно по полису ОМС сделала МРТ пояснично-крестцового отдела. А там, ужас, ГРЫЖА!!! Расспрашиваю дальше. Озвучиваю, что если боль в ногу не отдает, то грыжа на корешок не давит, и нейрохирург не нужен. Что грыжи диска есть у всех, как морщины на лице, как седина в волосах. Это всего лишь возрастные изменения в позвоночнике. Всхлипывания прекратились, договорились о консультации.
На приеме дама пышных форм с выраженным перегибом в поясничном отделе позвоночника, прихрамывающая при ходьбе на правую ногу. Боль локальная, справа от крестца. При попытке сесть на стул женщина поддерживает ладонью болящее место в проекции правого крестцово-подвздошного сочленения. Жалуется, что в течение 3-х месяцев после падения стало трудно долго сидеть, стоять, наклоняться вперед, обуваться, но особенно проблемно ходить по лестнице и вставать из сидячего положения. Живет на обезболивающих уже три месяца, да и те действуют все хуже и хуже.
При объективном осмотре.
Правая нижняя конечность примерно на 1,5 см короче левой ноги. В норме ноги должны быть одинаковой длины, а таз в положении стоя располагаться строго горизонтально. Анатомически короткая нога с детства встречается часто, но редко кто обращает на это внимание. При укорочении одной ноги в поясничном отделе образуется компенсаторный сколиоз.
У пациентки есть перекос таза, асимметрия всех костных выступов и кожных складок от пяток до макушки, сколиоз позвоночника. При пальпации болезненность в проекции правого КПС, но особенно неприятно давление на заднюю верхнюю ость. Женщине больно сесть на стул и подняться с него, запрокинуть правую ногу на левую ногу в положении сидя. Болезненна и напряжена правая грушевидная мышца. Снижена амплитуда движения в правом КПС.
Для диагноза достаточно 3-х положительных провокационных тестов со сложными названиями по имени их авторов (Патрика, Ларрея, Сообразэ, Гейта, Стоддарта, Мэннеля и другие). В нашем случае положительны все.
Для подтверждения диагноза сделала я диагностическую блокаду с 2 мл 2% лидокаина. С лечебной целью можно бы и добавить сразу кортикостероидный препарат, но остановил меня избыточный вес пациентки. Конечно, идеально контролировать точность попадания с помощью рентгена, но в моих условиях это невозможно. Во время введения иглы спровоцировала «родную» боль. Значит, правильно определила источник неприятностей. Облегчение боли после введения анестетика также подтвердило, что очагом боли является КПС.
Вот и все. Диагноз, как говорится, под руками. Только нужно не лениться и посмотреть больного, а не результаты МРТ.
Дополнительное обследование выполняется не для подтверждения диагноза, а для исключения других заболеваний с болевым синдромом в этой области.
Нужно ли всем делать МРТ? И да, и нет. МРТ – замечательный метод обследования. Безвредный, информативный, позволяющий исключить все другие более грозные заболевания.
НО!!! Предварительно нужно провести профилактическую беседу о возможных «находках». Ведь грыжи, повторяю, как морщины на лице, как седина в волосах, есть у всех после 30-40 лет. Это возрастные изменения в позвоночнике. Нет грыж только у тех, кто не делал МРТ. Иначе, как в нашем случае, после обследования приходиться работать и за психиатра и за психотерапевта, долго и упорно объясняя пациенту причины заболевания и информируя об эффективных методах лечения.
На практике же часто сталкиваюсь с тем, что врачи всех больных после МРТ с грыжами диска направляют на консультацию к нейрохирургу, в неврологию с «остеохондрозом», назначают совершенно ненужные препараты. А в результате получают «хроников» с невротическим компонентом.
Дифференциальный диагноз:
1. Переломы костей исключены сразу после травмы с помощью рентгеновских снимков.
2. Ревматические заболевания могут дебютировать с болей в любом суставе, в том числе и крестцово-подвздошном. Для воспалительных процессов характерна утренняя скованность, облегчение после разминки. У нашей пациентки анализ крови на ревмопробы без патологии, данных за сакроилеит на МРТ нет.
3. Нейрохирургическая грыжа диска, как правило, «выскакивает» у относительно молодых пациентов (до 35-40 лет). При ущемлении корешка боль всегда отдает в ногу до стопы. Всего 2 вопроса по телефону: «Сколько Вам лет? И отдает ли боль в ногу?», позволили исключить диско-радикулярный конфликт.
Если болит только поясница, то грыжа на корешок не давит.
Симптомов выпадения при осмотре не выявлено. Рефлексы равномерные, мышечная сила в стопах достаточная, степпажа нет. Нога не онемела. На МРТ грыжа парамедианная, без компрессии какого либо корешка. Исходя из этого, можно заранее предположить хороший результат лечения.
4. Фасеточный синдром (ФС) и дисфункция КПС имеют много общего:
6. При коксартрозе боли из паховой области иррадиируют по передней поверхности бедра, провоцируются ротационными движениями в тазобедренном суставе. Характерна «утиная» походка с типичной хромотой при ходьбе. Диагноз подтверждается рентгеном, МРТ или КТ. В нашем случае показаний для дополнительных снимков нет.
Лечение дисфункции КПС.
Правильная информация пациентки о причинах заболевания с волшебными словами «артроз, как в колене, а не грыжа», оказали огромное психологическое воздействие с появлением улыбки на заплаканном лице.
Женщине необходимо устранить асимметрию таза, подложив под укороченную ногу ортопедическую стельку высотой 30% от разницы длины ног (1,5 см 30%=0,45 см). В ортопедических аптеках с помощью медицинского работника можно подобрать уже готовые стельки или заказать индивидуальные в ортопедической мастерской. Лучше иметь сразу несколько стелек во всех сезонных ботинках или сапогах, а не перекладывать одну единственную из одной пары обуви в другую.
Нашей даме обязательно нужно снизить вес. Для того, чтобы похудеть, нужно есть часто, маленькими порциями и «правильные» продукты!!! Но это уже тема для отдельной статьи.
И двигаться!!! Постельный режим запрещен, необходимо поддерживать уровень повседневной обычной активности даже в острый период. Показана лечебная физкультура, растяжки, аутоиммобилизация.
Из медикаментов при острой боли иногда помогают нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие ЦОГ-1 и ЦОГ-2. При длительной хронической боли НПВП не работают, так как здесь уже другие медиаторы воспаления. Тратить деньги на хондропротекторы, витамины, сосудистые средства, различные мази бессмысленно. Миорелаксанты и массаж снимают спазм в окружающих сустав мышцах, но и они полностью от боли в КПС не избавят.
Физиотерапия, как правило, бесполезна. Да и рефлексотерапия с гирудотерапией дают очень слабый эффект, сравнимый с плацебо. Эффективна мануальная терапия в грамотных руках. Я прошла первичную специализацию по мануальной терапии в 1991 году, но не имею действующего сертификата специалиста по данной специальности по объективным причинам. Каждая учеба обходится слишком дорого, знаний прибавляет минимум, да и времени много отнимает.
В очередной раз зазвонил телефон. Но вместо записи на прием на другом конце трубки раздаются сплошные рыдания. Слышу только 2 слова: грыжа и операция. Пытаюсь успокоить. Выясняю, что женщине 65 лет. Зимой, поскользнувшись, упала на ягодицы. Переломы в больнице исключили, но лечение не помогает. А сегодня бесплатно по полису ОМС сделала МРТ пояснично-крестцового отдела. А там, ужас, ГРЫЖА!!! Расспрашиваю дальше. Озвучиваю, что если боль в ногу не отдает, то грыжа на корешок не давит, и нейрохирург не нужен. Что грыжи диска есть у всех, как морщины на лице, как седина в волосах. Это всего лишь возрастные изменения в позвоночнике. Всхлипывания прекратились, договорились о консультации.
На приеме дама пышных форм с выраженным перегибом в поясничном отделе позвоночника, прихрамывающая при ходьбе на правую ногу. Боль локальная, справа от крестца. При попытке сесть на стул женщина поддерживает ладонью болящее место в проекции правого крестцово-подвздошного сочленения. Жалуется, что в течение 3-х месяцев после падения стало трудно долго сидеть, стоять, наклоняться вперед, обуваться, но особенно проблемно ходить по лестнице и вставать из сидячего положения. Живет на обезболивающих уже три месяца, да и те действуют все хуже и хуже.
При объективном осмотре.
Правая нижняя конечность примерно на 1,5 см короче левой ноги. В норме ноги должны быть одинаковой длины, а таз в положении стоя располагаться строго горизонтально. Анатомически короткая нога с детства встречается часто, но редко кто обращает на это внимание. При укорочении одной ноги в поясничном отделе образуется компенсаторный сколиоз.
У пациентки есть перекос таза, асимметрия всех костных выступов и кожных складок от пяток до макушки, сколиоз позвоночника. При пальпации болезненность в проекции правого КПС, но особенно неприятно давление на заднюю верхнюю ость. Женщине больно сесть на стул и подняться с него, запрокинуть правую ногу на левую ногу в положении сидя. Болезненна и напряжена правая грушевидная мышца. Снижена амплитуда движения в правом КПС.
Для диагноза достаточно 3-х положительных провокационных тестов со сложными названиями по имени их авторов (Патрика, Ларрея, Сообразэ, Гейта, Стоддарта, Мэннеля и другие). В нашем случае положительны все.
Для подтверждения диагноза сделала я диагностическую блокаду с 2 мл 2% лидокаина. С лечебной целью можно бы и добавить сразу кортикостероидный препарат, но остановил меня избыточный вес пациентки. Конечно, идеально контролировать точность попадания с помощью рентгена, но в моих условиях это невозможно. Во время введения иглы спровоцировала «родную» боль. Значит, правильно определила источник неприятностей. Облегчение боли после введения анестетика также подтвердило, что очагом боли является КПС.
Вот и все. Диагноз, как говорится, под руками. Только нужно не лениться и посмотреть больного, а не результаты МРТ.
Дополнительное обследование выполняется не для подтверждения диагноза, а для исключения других заболеваний с болевым синдромом в этой области.
- Анализ крови на ревмопробы подтверждает воспалительный процесс (сакроилеит) при ревматических заболеваниях.
- Рентген исключает онкологию, туберкулез, переломы костей. Но костные проблемы лучше выявляет компьютерная томография (КТ).
- МРТ обнаруживает воспалительный процесс в КПС (сакроилеит) уже на ранней стадии, исключает, как и КТ, опухоли, метастазы и другие страшные заболевания.
Нужно ли всем делать МРТ? И да, и нет. МРТ – замечательный метод обследования. Безвредный, информативный, позволяющий исключить все другие более грозные заболевания.
НО!!! Предварительно нужно провести профилактическую беседу о возможных «находках». Ведь грыжи, повторяю, как морщины на лице, как седина в волосах, есть у всех после 30-40 лет. Это возрастные изменения в позвоночнике. Нет грыж только у тех, кто не делал МРТ. Иначе, как в нашем случае, после обследования приходиться работать и за психиатра и за психотерапевта, долго и упорно объясняя пациенту причины заболевания и информируя об эффективных методах лечения.
На практике же часто сталкиваюсь с тем, что врачи всех больных после МРТ с грыжами диска направляют на консультацию к нейрохирургу, в неврологию с «остеохондрозом», назначают совершенно ненужные препараты. А в результате получают «хроников» с невротическим компонентом.
Дифференциальный диагноз:
1. Переломы костей исключены сразу после травмы с помощью рентгеновских снимков.
2. Ревматические заболевания могут дебютировать с болей в любом суставе, в том числе и крестцово-подвздошном. Для воспалительных процессов характерна утренняя скованность, облегчение после разминки. У нашей пациентки анализ крови на ревмопробы без патологии, данных за сакроилеит на МРТ нет.
3. Нейрохирургическая грыжа диска, как правило, «выскакивает» у относительно молодых пациентов (до 35-40 лет). При ущемлении корешка боль всегда отдает в ногу до стопы. Всего 2 вопроса по телефону: «Сколько Вам лет? И отдает ли боль в ногу?», позволили исключить диско-радикулярный конфликт.
Если болит только поясница, то грыжа на корешок не давит.
Симптомов выпадения при осмотре не выявлено. Рефлексы равномерные, мышечная сила в стопах достаточная, степпажа нет. Нога не онемела. На МРТ грыжа парамедианная, без компрессии какого либо корешка. Исходя из этого, можно заранее предположить хороший результат лечения.
4. Фасеточный синдром (ФС) и дисфункция КПС имеют много общего:
- начинаются у пациентов старше 40 лет;
- боли односторонние, могут отдавать в ногу;
- возникают после эпизодов длительной неподвижности и уменьшаются при движении.
- боль локализуется с одной стороны от позвоночного столба, выше проекции КПС;
- локальная болезненная точка определяется в проекции фасетки, а не задней верхней ости;
- боль купируется введением местного анестетика в фасетку, а не в КПС;
- боль провоцируется наклоном туловища назад в сочетании с ротацией, а не вставанием со стула.
6. При коксартрозе боли из паховой области иррадиируют по передней поверхности бедра, провоцируются ротационными движениями в тазобедренном суставе. Характерна «утиная» походка с типичной хромотой при ходьбе. Диагноз подтверждается рентгеном, МРТ или КТ. В нашем случае показаний для дополнительных снимков нет.
Лечение дисфункции КПС.
Правильная информация пациентки о причинах заболевания с волшебными словами «артроз, как в колене, а не грыжа», оказали огромное психологическое воздействие с появлением улыбки на заплаканном лице.
Женщине необходимо устранить асимметрию таза, подложив под укороченную ногу ортопедическую стельку высотой 30% от разницы длины ног (1,5 см 30%=0,45 см). В ортопедических аптеках с помощью медицинского работника можно подобрать уже готовые стельки или заказать индивидуальные в ортопедической мастерской. Лучше иметь сразу несколько стелек во всех сезонных ботинках или сапогах, а не перекладывать одну единственную из одной пары обуви в другую.
Нашей даме обязательно нужно снизить вес. Для того, чтобы похудеть, нужно есть часто, маленькими порциями и «правильные» продукты!!! Но это уже тема для отдельной статьи.
И двигаться!!! Постельный режим запрещен, необходимо поддерживать уровень повседневной обычной активности даже в острый период. Показана лечебная физкультура, растяжки, аутоиммобилизация.
Из медикаментов при острой боли иногда помогают нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие ЦОГ-1 и ЦОГ-2. При длительной хронической боли НПВП не работают, так как здесь уже другие медиаторы воспаления. Тратить деньги на хондропротекторы, витамины, сосудистые средства, различные мази бессмысленно. Миорелаксанты и массаж снимают спазм в окружающих сустав мышцах, но и они полностью от боли в КПС не избавят.
Физиотерапия, как правило, бесполезна. Да и рефлексотерапия с гирудотерапией дают очень слабый эффект, сравнимый с плацебо. Эффективна мануальная терапия в грамотных руках. Я прошла первичную специализацию по мануальной терапии в 1991 году, но не имею действующего сертификата специалиста по данной специальности по объективным причинам. Каждая учеба обходится слишком дорого, знаний прибавляет минимум, да и времени много отнимает.
Эффективная поэтапная схема лечения дисфункции КПС, испытанная на личном опыте:
1. Если боль мешает жить, работать, делать домашние дела, предлагаю внутритканевую электростимуляцию по Герасимову. Пациентка уже психологически была готова к процедуре, уговаривать не пришлось. Помогли и длительный анамнез заболевания, и «сарафанное радио». Достаточно было всего 3-х процедур с введением иглы в триггерную точку для полного устранения болевого синдрома. На этом, с рекомендациями по образу жизни, мы и расстались.
2. Если после 2-3 сеансов ВТЭС эффект равен нулю, то набираю в шприц анестетик с гормоном и делаю лечебную блокаду КПС, которая действует от 1 суток до месяца, в зависимости от лекарства. Обычно хватает от 1 до 3 блокад. Дипроспан помогает всем, но ввожу я его крайне редко, как жест отчаянья, в самых «тугих» случаях, и не более 2-3 раз с перерывами в 3 недели. А дальше советую работать над своим телом, правильно двигаться, посещать тренажерный зал, бассейн и т.д.
3. Если блокады эффективны, но действуют непродолжительно или дают общие осложнения, применяется радиочастотная абляция. Это небольшое оперативное нейрохирургическое вмешательство обезболивает до 1 года. Я видела такие операции в Клинике нервных болезней имени Кожевникова при МГМУ имени Сеченова. При необходимости могу направить туда сложных больных. Но, к счастью, моим пациентам нейрохирургия не требуется, справляюсь с дисфункцией КПС с помощью ВТЭС и блокад.
Заключение. Грыжи диска на МРТ есть у всех возрастных пациентов, но они не дают никакой клиники! Боли в нижней части спины чаще всего связаны с дисфункцией КПС, мышечным или фасеточным синдромом! Нужно не паниковать раньше времени, а найти своего врача, который посмотрит, пощупает, оценит ваше объективное состояние и данные МРТ. А затем за 2-3 процедуры избавит от мучительных болей в спине. УДАЧИ!
1. Если боль мешает жить, работать, делать домашние дела, предлагаю внутритканевую электростимуляцию по Герасимову. Пациентка уже психологически была готова к процедуре, уговаривать не пришлось. Помогли и длительный анамнез заболевания, и «сарафанное радио». Достаточно было всего 3-х процедур с введением иглы в триггерную точку для полного устранения болевого синдрома. На этом, с рекомендациями по образу жизни, мы и расстались.
2. Если после 2-3 сеансов ВТЭС эффект равен нулю, то набираю в шприц анестетик с гормоном и делаю лечебную блокаду КПС, которая действует от 1 суток до месяца, в зависимости от лекарства. Обычно хватает от 1 до 3 блокад. Дипроспан помогает всем, но ввожу я его крайне редко, как жест отчаянья, в самых «тугих» случаях, и не более 2-3 раз с перерывами в 3 недели. А дальше советую работать над своим телом, правильно двигаться, посещать тренажерный зал, бассейн и т.д.
3. Если блокады эффективны, но действуют непродолжительно или дают общие осложнения, применяется радиочастотная абляция. Это небольшое оперативное нейрохирургическое вмешательство обезболивает до 1 года. Я видела такие операции в Клинике нервных болезней имени Кожевникова при МГМУ имени Сеченова. При необходимости могу направить туда сложных больных. Но, к счастью, моим пациентам нейрохирургия не требуется, справляюсь с дисфункцией КПС с помощью ВТЭС и блокад.
Заключение. Грыжи диска на МРТ есть у всех возрастных пациентов, но они не дают никакой клиники! Боли в нижней части спины чаще всего связаны с дисфункцией КПС, мышечным или фасеточным синдромом! Нужно не паниковать раньше времени, а найти своего врача, который посмотрит, пощупает, оценит ваше объективное состояние и данные МРТ. А затем за 2-3 процедуры избавит от мучительных болей в спине. УДАЧИ!
Смотрите так же:
Внутритканевая электростимуляция по Герасимову – скорая медицинская помощь при острых болевых синдромах.
Блокада — укол с введением лекарственных препаратов в очаг поражения для устранения болевого синдрома. Потрясающего эффекта можно добиться при введении нужного лекарства в правильной дозе нуждающемуся человеку в нужное место
Выпячивание или выпадение ядра за пределы фиброзного кольца называется грыжей диска, возникает у всех лиц среднего и старшего возраста, как результат естественного старения позвоночника
Описаны правила приема настероидных противовоспалительных препаратов
Внутритканевая электростимуляция (ВТЭС) – эффективный метод лечения болей в позвоночнике, суставах, головных болей.
